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文/杨庆 四川大学华西医院心内科教授
发一条微博，发现数百条回复。理解者无数，误解者也不少。有人甚至怒而取关，让我好笑又遗憾。好在是在休假，虽也在四处奔走，但较平时，算是稍有空闲时间，应该努力解释一下。 要解释清楚，不得不举真实的例子。举例则要牵涉到医生，因为自己是自己最了解的一个医生，要说得最清楚，我只好以自己举例。请不要说我装B，我可没有B。 先说看病难不是医生的错。 做为大医院的工作二十来年的医生，病人看病的艰难，我的理解比很多人更深刻。 每次门诊，我刚走到门诊护士站，一大帮人就围住我，都在说：“杨教授，加个号吧！我挂了一（两）个月您的号，都挂不到”。他们所说的是事实。除了特需门诊外，我一个星期只看一次普通门诊，只有20个号，每个号20元（一年多前是5元，后来升为了4级专家，涨到这么多）。华西的号实行的是临时挂号制和预约制，预约可排队预约，也可网上预约。预约的期限最长为1月（以前为两月，后来改成1月），也就是说，可以提前挂一个月后的号。不管是提前一月还是二月预约，每次我的号在网上一放出来，马上就被抢完。 很多想找我看病的人根本挂不到我的号。尤其是那些患心律失常，想找我做消融术的病人。我最远的病人来自美国，国内新疆、青海、宁夏、广西也不少见，更不用说云贵川渝陕和西藏。我不知道每周想挂我的号的人数和可以挂到的号数的具体比值。但我想，这个比值是很大的。正因为这样，不管多累，只要周四晚上不飞到外地（经常要参加学术会议）或没有加班手术，我就会给那些围着我的人加号。 但加号不是无限制的。想想从中午1点看到晚上6点半（门诊该是4点半结束，我几乎都要拖堂），不上厕所，不休息。满满算也就300来分钟。加30个号，平均每人也就6分钟。这之中，有很复杂的反复晕厥的大爷，有很善于聊天啰嗦得不得了的大妈，有担心手术风险，很有探索精神，要你把手术风险逐条解释清楚的中小学教师，还有背景深厚，多人打招呼的不敢得罪的关系人士。6分钟，能把疾病看好，把后续的事情安排好，还要让病人和家属满意，我是拼了我的中命的。 50个病人是我的极限。但50个号够吗？也有后面来的病人，还要找我加。有的说来自外省或边远地区的，有的说是预约好了号，由于堵车来迟了取不到号的，有的说是某某熟人打了招呼的。我一概不加了。只有一句话，请下周来。他们也有问的，下周来能加到号吗？我答：不敢保证。但就是这50个号，一个下午上下来，常有有头晕目眩的感觉，真比做5台介入手术还累。 有人会问：为什么不增加门诊次数？这种人以为教授除了门诊就在休息一样。实际上，除了门诊，我还要手术（手术大多数都是十台十台的排，手术日几乎没有不加班的）、查房、会诊、值班、上课。还要申请点课题，搞点像样的研究，带点学生，培养一些后进。周末则参加学术交流，讲课或手术演示，去年一年，坐了80多趟飞机，连家都回不了。还说加门诊？门诊是加不了的。要加门诊，那只有半夜了。 只看20个号的门诊，因为自己的好心，增加了一倍半的门诊工作量，还是不够。请问大家，这看病难，怎么解决？ 正因为理解患者的看病难，这几天是我的年假（过年我还要上班），本来该好好在家休息。但这周四的门诊，我决定还是回来上。其根本原因是想挣那二十元一个的挂号费吗？我只是在想，那些提前一月挂自己号的病人，如果自己不去上，他们怎么办？又要去抢号吗？运气好，抢得到的，是一月之后的了。抢不到的，又是什么时候才能看哪？于是，只有把假期弄得支离破碎，赶回来上一个对自己毫无意义的门诊。 说了这么多，其实不是只有我一个医生这样。和我同一天下午，在同一层楼看门诊的医生，如贺勇教授、张庆教授、杨健教授、林涛教授等等都很晚才下班。看病难看病贵是他们的错吗？不是的，他们都尽力了。看来，看病难，不是医生的问题。医生已经超负荷工作了。医生已经不容易了。 那看病难是票贩子的问题吗？ 很多人第一感觉，绝对是。就是因为他们把票给搞出来，然后高价倒卖给患者。增加了患者的负担，导致病人挂不到号。这的确是事实，但这是表面的事实，而不是导致事实的本质。 我们假设票贩子抓住一个，正法一个。慑于法律的威严，无人敢做票贩子。票贩子绝迹了。协和、华西的门诊大厅里总是朗朗青天。 于是有一天，华西的门诊大厅，出现了一个来自攀枝花的严重心脏病患者。他患了室性心动过速，经当地医生推荐来找我看病。他很朴实，一早就去排队挂号，他挂得到号吗？号在一个月前就被挂完了呀！大家会说，怎么会这样？也该放点号来排队挂吧！好，每天放了5个号来现场挂。你以为这号就能挂到他身上吗？ 一个号20元钱，对他这样一家两三个人（总有家人陪他来吧！）坐上一天的火车，再在成都找家旅馆住上几天，再加上几个人每天的吃穿用度，那20元一个的号，相比他的其他支出，几乎就没有成本。这没有成本的20元，只有他一个人在争吗？不，它可能是数十个人在争。提醒大家。争这号的人不是票贩子，都是真正的病人。 只是这病人分了好些种类。一类是很轻的，只是自己觉得非要找个专家看看才放心，他们也来自远方，拼足了劲是要挂到这个号的。有些是成都市的，号本来也不贵，也谈不上不方便，叫个保姆或安排个侄儿的来熬熬夜排排队就有希望挂到这个号。有些是住院部或门诊的老病人，对医院熟络得很，早都找好了人（出点钱就是了）帮他排队挂号。甚至还有人，本来就是挂号室某些工作人员的熟人或亲戚（记住，他们也是真正的病人），早都把就诊卡交给了这些工作人员，帮他们提前挂了号。当然，还有一类，就是他这种，病最重，最应该挂我的号，最应该找我看。但在这所有的病人群中，他和他的家人争挂号的战斗力，却可能是最弱的。他和他爱人来自农村，他们不熟悉地形，他们不够强壮。他们没有门路，他们也不知道如何直接找到我（找到我也许就好了）。 第一个星期，他们注定的结局，没挂到我的号，只好挂了另外一个医生的号。医生很负责，给他好好看了，告诉他，你这患的是严重心脏病，而且有很严重的室性心动过速。这个病杨庆老师很有经验，你还是得找他看。于是，新一轮的拼搏开始了。谁敢保证，这次的拼搏，他就能成功？ 在这时，在他要绝望的时候，有人说，我有一个杨庆教授的号，我家里有事，来不及看了，转给你吧！他是不是该感恩涕零？我想是的。 不过，没完。这个给号的人说。我也不能白给你。你看吧！拿到这个号，我来坐了一天的汽车，住宾馆住了两天天，又熬了一个通宵，两三顿都没吃好。就算上误工费，误餐费以及出差补助费。我也不多要了。你就给个三五百吧！这攀枝花来的病人给不给？他一家人，在成都每多耽搁一天，其花费只会超过这个数。表面上，他花15倍的价格买了这个号，看起来是冤大头，实际算下来，他的支出成本显著降低。他是傻瓜他才不买。当然，如果他来的第一周就这样有人卖这个号给他，他就不至于在成都多呆一周，白白多花上数千元。 这里，卖号给他的人不是票贩子，他也是病人，只是他是一个精明的不愿亏本的病人。于是，另一种形式上的票贩子回归了。看看吧！这就是所谓加强管理的必然结果。当一项资源是稀缺的时候，当所有人都想挣得这资源的时候，这种加强打击票贩子的管理是毫无意义的。 在医院管理上，无论你怎样的管理、控制和制裁，你可以表面上管理住票贩子，但你管不住这里面蕴藏的价值和商机。这价值和商机被某些人发现并加以利用，并让一些并无竞争力的人通过金钱能够获得看病的机会，从某种意义上救助了他们。这是荒谬的现实，但它确实存在。 这荒谬就在于医生价格体系被行政管理所垄断，然后被票贩子用另一种扭曲把它扭转回来。这一荒谬的扭转，医生和患者没有获利，获利的是黄牛（其实不一定他是最大获利者，他也是个打工仔）和后面的权利垄断者（可能包括医院管理阶层，社会治安管理者等等）。那些恨死票贩子，甚至对我也大骂出口的人懂得这些道理吗？ 所以，我说这是垄断的错。 有人会问，垄断（行政管理，降低医生的价格）就是要为老百姓提供一个看得起病的价格，这不是对的吗？是的，看起来是对的，但你得到它的成本才是那个号的区区几元数十元吗？这种垄断，给大家的是一种幻想，一种以为那数十元一个有名医生的号是唾手可得。结果只能是井中月，镜中花。想想吧！任何行业（电信、交通），垄断能提供低价格吗？被迫的低价格可以，那必然是低质量。好医生，好的医疗服务质量，不管何时都是稀缺资源，除非体制能培养出大量的好医生。可现在这种体制，像要培养出大量好医生来吗？医生收入和地位不提高，连做医生的人数都不够，更遑论增加好医生的数量。 而打破垄断，让医生自由定价，自主管理自己的病人，坚持一段时间，就能有大量的好医生。不要担心医生自由定价会出现逆天的价格。一旦放开，医生和医生之间的竞争会很大。谁也不敢定一个让自己作死的价格。而且竞争一起来，医生愿意多看病人。医生自己也愿意提高自己的技术和服务水平，这样好医生的供给会持续增加，价格自然会到合理水平。 此外，价格起来，就再不会有那些病人，为了开一个月不变的处方，非要挂我的号（反正只有20元，他们也不心痛）；也不会有那些病人，挂我的号，只是要我开一个病情证明；更不会有那些病人，挂我一个号，只是来看看我长得什么样。这样，这些余出来的号，多出来的资源，自然就会流到那些真正需要找我看病的病人身上。 另外，医生会加强效率管理。他们自己都会聘请自己的助理，医生助理会和患者直接联系，有助于让发现那些需要提前看，提前处理的病人，会更好救治更需要救治的患者。 关于打破垄断和如何实现平等公平，有些话不方便说，以后如果有时间有机会可以谈得更细一些。有一句话要告诉大家：“金钱上的平等比权力上的平等进了一大步，要实现最终真正的平等，这一步终究是必须要迈出去的”。 最后，对那些思维简单，动辄要打要杀的人分享一下自己思想的成长经历。 年轻时，痛恨小偷。有一次，愤怒之极也说过：“凡是小偷，逮住了。就判死刑，我就不相信还会有小偷”。一我尊重的长者听到了，问我：小杨，小偷在这社会会不会完全消失？我想了想，答:不能。他又问：“那不能完全杜绝小偷的情况下，偷一点东西就判死刑。那小偷偷东西的时候，被人发现了，会怎么做？”我一下明白他的含义，小偷会杀人灭口。因为逮着就是死，绝不能被人认出来。看吧！看起来严酷却有失公正的法律，杀掉的不只是小偷，还可能是被小偷偷的无辜的人（不过，这些人说不定也是小偷死刑的赞成者）。 思维请不要太简单。当我做了20年医生后，慢慢成长中更明白了，所有的政策的制定，不是严格就好，而是要公正。对病人如此，对医生不也当如此吗？ 与大家共勉。 |
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